Meningoencefalitis bacteriana (página 2)

Método

Se realizo un estudio descriptivo de una serie de casos
sobre aspectos clínicos epidemiológicos de la
meningoencefalitis bacteriana en el Hospital Universitario Camilo
Cienfuegos de Sancti Espíritus en el periodo comprendido
del enero 2001 a diciembre del 2005

Universo El universo de
estudio estuvo constituido por todos los casos ingresados en la
sala de infeccioso y en las salas de atención al grave, hospital universitario
Camilo Cienfuegos de Sancti Spiritus, en el periodo del 1ro de
enero del 2001 al 31 de diciembre del 2005 con diagnóstico de meningoencefalitis
bacteriana y la muestra aquellos
casos confirmados de la enfermedad por criterios clínicos,
epidemiológicos y de laboratorio,
con 125 pacientes. La unidad de análisis estuvo constituida por cada
caso..Se utilizaron los criterios del Programa nacional
de Síndrome neurológico infeccioso en su
versión del año 1998

Método de recolección de la
información. Se seleccionaron los casos del registro de
Enfermedades de
Declaración Obligatoria (EDO) del Síndrome
Neurológico infeccioso, luego de ser validados por la
comisión hospitalaria como tal, posteriormente se
revisaron los expedientes clínicos, en el archivo de
historias clínicas por el autor en busca de los datos de interés.
Se clasificaron los pacientes por municipios, sexos y edades,
gérmenes aislados y letalidad.(cuadro 1 y 2)Se creo una
base de datos
con la ayuda del programa Microsoft
Excel y Word sobre
Windows 2000, .Se
utilizaron métodos de
estadística
descriptiva como números absolutos, porciento, media y
de la estadística inferencial se utilizo la
prueba del Chi cuadrado (p-0.005 Y P-0.01), se presentaron los
resultados en cuadros de asociación de variables.

Definición de casos.

Casos sospechoso de MEB y/o purulenta. Enfermo de
cualquier edad (aunque es más frecuente en niños y
adultos jóvenes) con fiebre alta,
cefalea, vómitos,
instauración rápida de un síndrome
meníngeo, en ocasiones con manifestaciones cutáneas
petequiales o pùrpuricas previas o a posteriri pudiendo
presentar después trastornos de la conducta
20 al examen del liquido este presenta
características físicas, como turbidez, hipertensión, disminución de la
fluidez y aumento de las células a
predominio de polimorfonucleares, con consumo de
glucosa y
proteinorraquia. Observación de imágenes
de morfología
bacteriana por microscopia directa, el caso confirmado es cuando
se produzca la identificación por cultivo de sangre,
petequias, líquido cefalorraquídeo, o de forma
indirecta por PCR o Látex u otra muestra indicada del
caso. En los casos donde todos los exámenes
microbiológicos sean negativos, pero el examen citoquimico
del LCR nos indica presencia de una infección producida
por bacterias
serán notificados como MEB sin aislamiento

Criterio de inclusión.

Todos los casos con criterios clínicos
epidemiológicos de MEB con LCR patológico como lo
expresa la definición de caso confirmado.

Criterio de exclusión

Los que no reúnan las condicionales
expresadas

Operacionalizacion de variables

• Variables sociodemográficas.

Para la edad, se tuvo en cuenta la registrada en la
historia
clínica, y para distribuirla según el mínimo
y el máximo y el rango de clases.

15-25

26-36

37-47

48-58

59-69

Más de 69 años

Sexo Masculino y femenino

Variables especificas

Clínicas
epidemiológicas.

• Manifestaciones clínicas

Fiebre y vómitos

Fiebre

Cefalea

Convulsiones

Manifestaciones hemorrágicas

Letargo obnubilación

Síntomas variables de irritación
meníngea

• Tiempo transcurrido del diagnostico

Menos de 24h

1-3 días

Más de 3 días

• Diagnóstico microbiológico

Para el diagnóstico positivo se tuvo en cuenta el
resultado del líquido cefalorraquídeo
(LCR), coloración de Gram., y el cultivo del mismo.
LCR citoquímico compatible con Meningoencefalitis
bacteriana

Aspecto turbio
Pleocitosis con predominio de Polimorfonucleares
Proteinorraquia (más de 0.45 g|l).
Hipoglucorraquia (menos de 1.11 mmol|L) (5)
La positividad del LCR Gram. y bacteriológico se
consideró si se observaron formas bacterianas o si
creció un germen, respectivamente.
El germen se consideró de acuerdo al resultado del Gram. y
el cultivo del LCR

MEB sin aislamiento Con todos los criterios antes
expuestos excepto el aislamiento del germen

• Letalidad y aislamientos por municipios

Resultados

El sexo masculino
predomino en los casos evaluados, con un 63,2 % de todos los
casos con criterios de Síndrome neurológico
infeccioso de etiología bacteriana, las edades mas
afectadas correspondieron a los grupos de 15 a
25, 26 a 36 y 37 a 47 años, en el grupo de mas
de 69 años el sexo masculino represento un 13 % y 2,1%
para el sexo femenino (cuadro 1).La media de edades para el sexo
masculino fue de 35,8 años y para el masculino de
37.8

.En los estudios deL Dr. Frank Delgado
Ross21-22 y colaboradores, plantea un predominio del
sexo masculino y edades jóvenes en la MEB para el grupo de
edad de 15 a 25 años con un 37.2%, este grupo en nuestro
estudio represento el 18,9%, la selección
de mas de 69 años en las series de estos investigadores
representaron el 9% de todos los casos, sin embargo en nuestro
estudio este grupo represento el 11,35%., la prueba del Chi
cuadrado de Peerson fue de 14,7 con una p =0.001, lo que expresa
que la participación del azar fue de poca
significación estadística (cuadro 1)

La precocidad en el diagnostico es uno de los factores
que influyo en el desenlace de los pacientes, el 58,2% de los que
se les realiza el diagnostico en las primera 24 horas y el 31,2
antes de las 72 horas no fallecieron (89,6%); sin embargo el
55,1% de los pacientes que el diagnostico se les realizó
después de los 3 días presentaron un desenlace
fatal (cuadro # 2).

Fisiopatologicamente esto está explicado y se
recoge en la literatura de que cuando se
actúa en fase del Síndrome de Respuesta
Inflamatoria Sistémica (SRIS) el pronóstico de la
enfermedad es mucho mejor 2-3-18 Estos resultados de
corresponden con los realizados en nuestro centro con
anterioridad, en ellos los pacientes que viven en otros
municipios y llegan tardíamente a la institución,
generalmente fallecen En los trabajos de Ross y Tyler el 100% de
los casos que se les realizo diagnostico en las primeras 24 horas
y en los primeros 3 días, no fallecieron21-22,
otros autores como Dickinson y colaboradores ofrecen resultados
similares

El germen mas aislado en nuestra casuística
corresponde al S pneumomiae con 55,8% del total de aislamientos,
seguido del E no áureos y el E áureos (TABLA 3). El
65,6%, fueron MEB sin aislamiento, el índice de
aislamiento es de 34,4,% no cumpliéndose con este
indicador que según expresa el programa nacional para el
manejo de estos síndromes debe estar por encima del 50%,
En el adulto, cualquier bacteria puede causar MEB, las
principales etiologías son: Streptococcus pneumoniae y
Neisseria meningitidis.

Actualmente es infrecuente el Haemophilus influenzae.
Estas tres  bacterias dan cuenta de hasta el 72 al 80% de
los casos (1,4,5).,esto se puede explicar por varios factores: en
diferentes estudios el germen más frecuente  fue la
Neiseria Meningitidis  de crecimiento más
rápido y fácil, que actualmente, luego de la
vacunación realizada en el año 1990 con la vacuna
VA-MENGOC-BC es poco frecuente ( 15, 18 ); el uso inadecuado de
antibióticos por la población ante la aparición de
fiebre que inhibe el crecimiento
bacteriano, el déficit de medios de
cultivos y recursos en los
laboratorios de microbiología como consecuencia del periodo
especial y el recrudecimiento del bloqueo. Por todo esto en
nuestro medio el estudio citoquímico del LCR constituye el
principal medio diagnóstico de las Meningoencefalitis
Bacterianas (MEB). (Dickinson y col.)22-23

Los mayores aislamientos se obtuvieron en los
años 2001,2002 y 2004 como lo expresa el cuadro
3.

El municipio que aporto mayor número de casos fue
Sancti Espíritus, seguidos de Jatibonico, Cabaiguan y
Trinidad, la letalidad fue mas elevada en Trinidad y Fomento, sin
embargo municipios mas pequeños poblacionalmente como
Cabaiguan ofrece la misma tasa de letalidad de Sancti
Espíritus con 23%, seguido de la Sierpe que resulta el
municipio de menor población en nuestra provincia, en gran
medida esta situación guarda relación con la
tardanza del diagnostico

La mayor cantidad de aislamientos microbiológicos
se realizaron en los casos de Trinidad con un índice de
aislamiento de 47% seguido de Sancti Spirítus con un
índice de del 34%

Las manifestaciones encontradas en los pacientes
estudiados (cuadro 5) guardan relación con lo que plantea
la literatura la literatura revisada
1-2-3-5-6-11-17-18-20, donde se plantea que
establecida la enfermedad sus manifestaciones clínicas son
clásicas y en todos los casos la inflamación purulenta del SNC.

Deben cursar en mayor o menor grado con
hipertensión endocraneana e irritación
meníngea por lo que la tríada de fiebre, cefalea y
vómitos mantienen su vigencia como indicador de alta
sospecha de infección del SNC, lo que nos obliga ante su
presencia a sospechar la enfermedad

La cefalea fue el síntoma mas recogido en los
enfermos con 96,8% y la fiebre el signo mas encontrado, seguido
de la fiebre y vómitos, los signos de
Kerning y Brusinky, fueron encontrados en el 89,7% de los casos,
resulta de interés que en los pacientes de 59 a 69
años y mas de 69 años, solo el 50% presento fiebre
y vómitos y fueron mas llamativas la aparición del
letargo y la somnolencia (formas atípicas) en el 8% de mas
frecuentes en mayores de 69 años.

Las manifestaciones hemorrágicas solo fueron
encontradas en el 2,4% de los casos, las convulsiones estuvieron
presentes en el 3,2% de los pacientes., relacionadose en
pacientes con mas de 69 años de edad.

Discusión

La MEB es una enfermedad de amplia distribución, siendo un problema de
salud
pública internacional. Afecta principalmente a los
países en vías de desarrollo,
con una incidencia que varía entre 3 y 50 casos por
100.000 habitantes / año 1-2-3-4 Su
etiología, presentación clínica varía
según las condiciones de salud  pública
local y características del huésped, como: edad,
patología de  base e inmunocompetencia. Constituyen
un problema importante de salud, en todas las regiones del
planeta y constituyen un reto para el clínico, el
pediatra, microbiólogo, el intensivista y el
epidemiólogo para un correcto manejo
individual1

Existió un franco incremento del sexo masculino
con una media de 35,8 para este grupo y de 37,8 para el femenino,
las edades mas afectadas, fueron de 26 a 36 años. 15 a 25
años y de 48 a 58 años el Chi cuadrado de Peerson
resulto tener un valor de 14,7
lo que refleja que los resultados no son producto del
azar.

Los gérmenes mas aislados fueron el Spteptococo
pneuomiae, el E. áureos y no áureos, la Neisseria
meningitidis fue aislada solo en dos casos y el H influenzae no
fue aislado en ningún paciente, este germen es mas
frecuente en niños de o a 5 y en nuestro centro atendemos
adultos mayores, aunque con el impacto de la vacuna contra este
agente ira disminuyendo progresivamente en nuestra
población, se considera el estudio citoquimico del LCR,
como uno de los pilares diagnostico de importancia en la
enfermedad, ya que no disponemos de otros medios
diagnósticos rápidos, desafortunadamente, en los
estudios de LCR no se informa con exactitud la glucosa, los
cloruros y las proteínas,
considerándose estos elementos de interés
diagnósticos, otros trabajos como los de la Dra. Liuba
Velásquez y colaboradores, expresan el valor de la
dosificación del acido láctico en el diagnostico de
las MEB considerándose los valores de
3,2 mol/l como patológicos (25).En las meningoencefalitis
bacterianas las cifras de ácido láctico oscilan
entre 3,2-10,2 mmol/l.

La llegada tardía de los casos a la
institución están vinculadas a desenlace fatal, los
pacientes que fueron atendidos después de las 72 horas
fallecieron en el 51,1%, mientras que los pacientes atendidos
antes de las 72 horas no presentaron este desenlace, esto se
explica por el tratamiento de la enfermedad en la primera fase de
SRIS, expresándose que si el diagnostico y tratamiento es
oportuno, interrumpe el fenómeno liberador de sustancias
biológicamente activas que pueden llevar al paciente a
la muerte El
municipio con mayor letalidad fue Trinidad seguido de Fomento,
municipios de Sancti Espíritus y Cabaiguan presentaron una
letalidad similar (23%).En los estudios realizados por
Guzmán y Col del año 2001 al 2003 sobre mortalidad
por SIN en el . Hospital Universitario Camilo Cienfuegos de
Sancti Espíritus, fue observada proporcionalidad entre
tiempo de
diagnostico y fallecimiento, pera aquellos casos que arribaron a
la institución después de las 72 horas

En cuanto a los signos y síntomas de los casos el
síntoma mas referido fue la cefalea en el 96% de los
casos, seguidos del vomito y la fiebre (70,4), semiologicamente
el signo de Kerning y Bruzinky fueron encontrado en el 89,6% de
los casos, nuestros resultados se corresponden con la
literatura23-24, como expresión de
hipertensión endocraneana y las manifestaciones
infecciosas de la enfermedad.

Es concluyente en nuestra investigación que los signos
meníngeos , la fiebre y la rigidez nucal son frecuentes,
generalmente a medida que el diagnostico se realiza mas tarde el
pronostico resulta peor, el S pneumoniae es el germen mas
aislado, existe aun un índice importante de pacientes que
no se les logra realizar aislamiento
microbiológico

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25.  
    Morbimortalidad por meningoencefalitis bacteriana. Revista de
    Medicina Tropical 2004,10

ANEXOS

Cuadro #1 Distribución de las meningoencefalitis
bacterianas según edad y sexo

Fuente Departamento de epidemiología X Mas = 35.8
años         X
Fem. = 37.8 años.  X Total = 36.6
años      X ² =
14.74    p=0.01  
      
                                       

Cuadro # 2., Asociación entre desenlace  y
tiempo de diagnostico

Tabla # 3 Aislamientos bacterianos por años.
Hospital Camilo Cienfuegos

Cuadro No 3 Gérmenes mas frecuentes aislados por
años.Hospital Universitario Camilo Cienfuegos

Fuente Registro departamento de microbiologia

Cuadro # 4 Letalidad y aislamientos
microbiológicos por municipios

Fuente registros de
microbiología y estadísticas

Cuadro # 5 Meningoencefalitis Bacterianas
según Signos y Síntomas por grupo de
edades

Fuente Historias clínicas

Datos de los autores.

Dra Miriam A. Guzman Hidalgo

Master en Ciencias
Epidemiológicas.

Especialista de segundo grado en Medicina
Interna

Diplomada en Epidemiología
hospitalaria.

Investigador adjunto.

Profesor instructor

Jefa del Departamento de epidemiología

Hospital Universitario Camilo Cienfuegos

Teléfono 23 5604

Licenciada en enfermería. Mileydi Valdivia
Pérez

Diplomada en medico quirúrgico

Enfermera de vigilancia epidemiologica

Departamento de epidemiologia
hospitalaria

Hospital Camilo Cienfuegos

Dra. Gipsy Mayea Méndez

Especialista de primer grado en medicina
interna

Profesor instructor

Hospital Camilo Cienfuegos

Dra. Bárbara Rafael Truy

Especialista de primer grado en anestesia y
reanimación.

Especialista en Atención al grave.

HOSPITAL UNIVERSITARIO CAMILO CIENFUEGOS

Sancti Espíritus